妇产科病历书写模板范文 第1篇
(1)水肿:出现的时间、部位及发展顺序。
(2)腰痛或膀胱区疼痛:程度、性质、放射部位及与其他症状的关系 。
(3)血尿:同泌尿外科病历。
(4)有无尿量、尿色异常,有无排尿困难 、尿频、尿急、尿痛等症状。
(5)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。
(6)以往用药情况:激素(种类、剂型 、剂量、疗程、疗效),细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。
妇产科病历书写模板范文 第2篇
(1)食欲情况,有无吞咽困难(发生及持续时间,对流质和固体食物咽下反应,自觉咽下困难的部位,进展速度)。
(2)腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
(3)恶心、呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;与其他症状或体征,如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系;呕吐物的性质、数量、颜色,和气味。(4)呕血和便血:数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系。
(5)腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性。(6)大便:次数、性质、颜色和气味,有无里急后重。
(7)有无发热、体重减轻等。
妇产科病历书写模板范文 第3篇
(1)一般情况:意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
(2)颅神经检查。
(3)运动:步态、肌力(0~5级)、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg)征]、不自主运动。
(4)感觉:浅(痛、触、温)、深(震动觉、位置觉)、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉)。
(5)反射:深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛),浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射),病理反射[霍夫曼(Hoffmann)征、奥本汉姆(Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡达克(Chaddock)征。
(6)括约肌功能。
(7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
(8)脑膜刺激征:颈项强直、克尼格(Kernig)征、布鲁辛斯基(Brudzinski)征。
妇产科病历书写模板范文 第4篇
(1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
(2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等。
(3)疼痛:部位、性质、规律、扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果。
(4)麻木:性质、分布、传播、发展过程。
(5)抽搐:初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况,间歇期有无其他症状。
(6)瘫痪:起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
(7)视力障碍:有无复视、视力减退等。
妇产科病历书写模板范文 第5篇
(1)血压(必要时测量四肢血压)、体重、身长、面容,有无奇脉。
(2)面、颈部:唇(紫绀)、巩膜(黄染),咽(扁桃体)、声带(活动度)、面(水肿)、颈静脉搏动和充盈情况,有无肝颈静脉回流征,气管位置。
(3)淋巴结:颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位,注意大小、个数、质地、移动度等。
(4)胸部:胸廓(正常、扁平、桶状、塌陷畸形),肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称,有无胸壁肿块(大小、部位),皮下气肿和侧支循环。
(5)肺脏、心脏的四诊检查。
(6)肛门:贲门肿瘤应做肛门指检。
(7)四肢:有无水肿、杵状指(趾)、枪击音及毛细血管搏动等。
妇产科病历书写模板范文 第6篇
(1)对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在,包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况;腹痛发生的时间、发病诱因和缓急,疼痛部位、性质(阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛)、程度和缓解因素,有无转移性疼痛;有无呕吐及其与疼痛的关系,呕吐物的性质和气味;有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等;注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。
(2)呕血和便血:颜色、性状、数量,有无伴发全身症状。
(3)肿块:发现时间,持续存在或间歇出现,部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性,有无其他伴发症状(消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等)。
妇产科病历书写模板范文 第7篇
耳部病史
(1)耳痛:部位、性质、程度。
(2)耳鸣:时间(持续性、间歇性),强度(比喻某种声音)。
(3)耳聋:突发性、进行性,程度。
(4)眩晕:频发、偶发,发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。
(5)分泌物:时间(持续性、间歇性),性质(脓性、血性、粘液性),量,气味等。
鼻部病史
(1)鼻塞:持续性、间歇性、交替性。
(2)分泌物:性质(脓性、粘液性、水样、血性、干痂),程度(少、中、多),与体位的关系。
(3)嗅觉:减退、丧失、异常。
(4)鼻出血:频发、偶发,每次出血量。
(5)有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。
咽喉部病史
(1)有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。
(2)有无声音嘶哑、发音障碍。
妇产科病历书写模板范文 第8篇
(1)一般情况:体重、血压(注明体位,必要时测四肢血压)。
(2)皮肤:色泽,有无水肿(部位、程度、可凹性)、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
(3)头颈部:有无头皮水肿、眼睑水肿,角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况,耳廓有无尿酸结节,呼吸气味,有无鼻窦压痛和龋齿,口腔粘膜有无发疹和溃疡,扁桃体大小,颈静脉有无怒张。
(4)心、肺:心尖搏动位置,心界大小,心率、心律,各瓣膜听诊区的心音性质,有无杂音、奔马律和心包摩擦音;两肺呼吸音性质。
(5)腹部:肾脏大小(双手合诊),有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛,脾脏大小,有无移动性浊音,血管性杂音的部位、性质和传导性。
(6)其他:有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛,有无关节畸形、肿胀、压痛、积液,有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
妇产科病历书写模板范文 第9篇
分清主次,突出重点,叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下:
(1)望诊:神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状),其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等),有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量,儿科三关指纹等。
(2)闻诊:声音(语音、气息及有关异常情况,如咳声、痰鸣声、呕呃声等),气味(包括分泌物、排泌物的气味)。
(3)问诊:现在主要症状及其他兼症。
(4)切诊:切脉(三部九候),按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。
妇产科病历书写模板范文 第10篇
(1)食管、贲门疾患:发生时间,进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶,患病后诊疗经过,是否做过放疗、化疗或其他治疗。
(2)肺部疾患:咳嗽、咳痰(痰量、性质)、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难解、喘鸣等出现的时间及经过,有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳,患病后的诊疗情况等。
(3)胸部外伤:损伤原因、部位、时间、症状,当时情况及救治经过。
(4)纵隔疾患:如何被发现,症状和体征。
(5)心脏疾患
有无心悸、气喘、胸痛、胸闷、咯血、头晕、晕厥、抽搐、紫绀、下肢水肿,发病后心功能减速退情况(以患者日常主要生活强度逐年比较)。