不良事件分析报告范文 第1篇

1、护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。

2、护理人员巡视不到位，未严格执行交接班。

3、环节因素：地面凹凸不平（地板胶与地板胶衔接处）。

4、病人及陪护家属缺乏引流管护理常识，对留置管道的目的及重要性不重视。病人的依从性缺乏、情绪不稳定，剧烈咳嗽导致胃管和十二指肠营养管咳出部分后，患者自觉不适后拔出。

5、输血反应详见输血科分析报告（附后）。

6、输液反应详见药事管理委员会分析报告（附后）。

7、护理人员职业暴露详见医院感染管理科分析报告（附后）。

不良事件分析报告范文 第2篇

1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。

2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

不良事件分析报告范文 第3篇

1、加强专科知识健康宣教，告知病人插管胃管和十二指肠营养管有一定不适，让病人及家属认识到留置管道的目的及重要性，争取其主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。

2、护理人员加强巡视，严格交接班。评估留置胃管和十二指肠营养管存在和潜在的安全风险，当患者出现咳嗽不止、烦躁不按时，及时看护，适当约束，耐心解释。

3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护。

4、护理人员在患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出等注意事项，及时签订《住院病人梨园责任书》，以免耽误治疗、突发病情变化等严重后果。

5、加强安全护理学习：从思想和法律教育入手，让每位护士重视安全护理，提高责任心。对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，不断改进护理服务。

events ）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中 , 任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件 [1] 。

该院作为北京市区属二级综合医院，自 2015 年底根据原国家xxx颁布《医疗质量安全事件报告暂行规定》要求，结合该院具体的工作流程，为医务人员方便、快捷为出发点修订了该院医疗质量安全事件上报系统。通过积极营造非惩罚性的氛围，鼓励医务人员逢疑必报。

从最初的医疗安全事件上报、医务管理部门的事件分析讨论，到 2019 年初建立了医疗不良事件多部门联合管理制度，定期组织多部门对典型事情或具有代表性的事件通过头脑风暴的形式进行积极探讨，在医院质量管理方面取得一定成效。现将该院上报的医疗安全（不良）事件从上报科室、类型、原因等情况进行回顾性分析，剖析医疗质量安全事件发生原因，提出有效的管理对策，完善医院质量管理。1 资料与方法 一般资料该研究收集某二级综合医院 2015 — 2019 期间各科室主动上报的医疗质量安全事件报表（报告表、讨论分析记录、分析整改记录）以及在此期间发生医疗相关的纠纷、投诉，共计 177 例。 方法依照《某院医疗安全不良事件多部门联合管理方案》，由具有较丰富的医疗安全管理经验的管理人员和医学专业人员组成多部门联合管理工作小组，定期对上述资料进行梳理、分析，深入分析医疗质量安全事件发生的DOI ：

例医疗安全不良事件原因分析及管理对策姚凤红，杨福生北京市中关村医院医务科，北京 100190[ 摘要 ] 目的 分析医疗不良事件发生的原因，并提出对策，为医院安全管理提供参考。

方法 文章拟通过对 2015 — 2019年期间医疗质量安全事件上报的 177 例事件从等级、类型、原因等情况进行回顾性分析。

结果 医疗质量安全事件发生在非手术室科室 101 例（ ）、手术室科室 45 例（ ）；从医疗不良事件等级划分， Ⅳ 级事件最多，占53．67% ； Ⅲ 级事件占 。

医疗不良事件的主要原因是临床管理问题和诊疗问题。

结论 通过分析医疗安全不良事件发生的原因，梳理流程、完善制度，提升医疗质量，防范事件发生。[ 关键词 ] 医疗安全不良事件；医疗质量；原因；对策[ 中图分类号 ] R19 [ 文献标识码 ] A [ 文章编号 ] 1672-5654 （ 2020 ）

04 （ b ）

-0172-04Cause Analysis and Management Countermeasures of 177 Medical SafetyAdverse EventsYAO Feng-hong, YANG Fu-shengDepartment of Medical Affairs, Beijing Zhongguancun Hospital, Beijing, 100190 China[Abstract] Objective To analyze the causes of medical adverse events and propose countermeasures to provide a referencefor hospital safety management. Methods The article intends to conduct a retrospective analysis of the status, type, andcause of 177 incidents of medical quality and safety incidents reported from 2015 to 2019. Results Medical quality andsafety incidents occurred in 101 cases () in non-operation room departments and 45 cases () in operatingroom departments. From the classification of medical adverse events, the number of grade IV events was the most, account-ing for ; the grade III events accounting for . The main causes of medical adverse events are clinical man-agement problems and diagnosis and treatment problems. Conclusion By analyzing the causes of medical safety adverseevents, sorting out processes, improving systems, improving medical quality, and preventing incidents.[Key words] Medical safety adverse events; Medical quality; Causes; Countermeasures172

中国卫生产业CHINA HEALTH INDUSTRYHEALTH STATISTICS 卫生统计诊疗问题临床管理其他件原因治疗问题诊断问题临床管理制度问题器材问题药品问题服务态度问题诊疗费用问题其他问题53164872212510例数构成比（ % ）常见原因，针对存在的问题，提出有效的措施和解决对策，定期对实施效果进行评价。2 结果 医疗质量安全事件科室上报的情况在 2015 年 11 月— 2019 年 7 月共 177 例医疗质量安全事件中，非手术室科室发生医疗质量安全事件 101例（ ）、手术科室发生医疗质量安全事件 45 例（ ）、辅助科室发生医疗质量安全事件 24 例（ ），其 他 科 室 发 生 医 疗 质 量 安 全 事 件 6 例（ ）。

见表 1 。表 1 各科室医疗质量安全事件上报情况 医疗安全事件等级划分情况根据医疗不良事件等级划分， Ⅳ 级事件（隐患事件）最多，有 95 例，占 53．67% ； Ⅲ 级事件（未造成后果事件）77 例，占 ； Ⅱ 级事件（不良后果事件）

5 例，占 ；无 Ⅰ 级事件发生。

见表 2 。表 2 上报医疗质量安全事件等级划分情况 医疗质量安全事件发生的原因在 177 例医疗质量安全事件中，根据医院医疗质量与安全委员会及多部门联合管理小组的讨论分析，认定为医院存在的问题共有 173 例，其中临床管理问题引起的医疗质量安全事件 77 例（ ）、诊疗问题引起的医疗质量安全事件 69 例（ ）、其他问题引起的医疗质量安全事件 27 例（ ）。

见表 3 。表 3 医疗质量安全事件发生的原因分布3 讨论医疗质量不良事件的概念最早在美国提出，是指由医疗导致的损害。分为不可预防的不良事件和可预防的不良事件 [1] ，大多数发生的医疗不良事件是可以预防的 [2] 。2002 年xxx颁布 《医疗事故处理条例》、 2011 原xxx制定的《医疗质量安全事件报告暂行规定》，作为区属二级医疗机构，该院于 2015 年 10 月制定了《医疗质量安全事件报告制度》。近 4 年来，每年医疗不良事件报告60 例左右，其中以非手术科室、 Ⅳ 级事件（隐患事件）发生为主，同徐朗 [3] 等报道。主要与非手术科室医疗安全意识高，对医疗安全事件主动积极上报有关。

部分科室因医务人员年资低、担心上报事件暴露工作差错或有被责罚心理等原因，使得不良事件上报数量远低于实际发生数量。从该研究回顾性分析可以看出，事件原因主要是临床管理问题、诊疗问题。包括：

① 医务人员基本的十八项核心制度理解和执行不到位； ② 各项专业知识和技术掌握不扎实； ③ 工作纪律、热情不够以及团队合作意识差；④ 设施设备维修、巡检不及时。众多实践证明，建立医疗不良事件报告系统，对于改进医疗质量和保障患者安全具有积极的作用 [4] ，一方面有助于增强医务人员安全意识，另一方面可以从经验教训中认识到不足，及早预防处置 [5] 。为此，医院提出相应的管理对策如下。 建立积极的医院患者安全文化主要包含承认医疗机构的高风险，建立非惩罚激励性的上报机制，不断正向强化提高医务人员上报医疗不良事件的积极性和主动性。积极的患者安全文化与不良事件的发生率呈负相关关系。为此，医院近几年多次参加全国组织的患者安全文化教育，重拾“一切为了服务患者”的建院初衷，举办一些主题活动，如“假如我是一名患者”、患者安全月、重修患者安全课程等，营造医院患者安全文化的良好氛围。承认诊疗过程中差错发生的必然性，通过不断优化制度、流程设计，使每位医务人员的患者安全文化理念逐步从责任和处罚转变为从错误中不断提升和改进，提高医疗质量，保障患者安全。 加强医务人员教育和培训医院每年对医务人员进行医疗不良事件专题培训会，明确医疗不良事件的概念、等级、各部门上报流程等内容，不断优化组织结构和职责分工，建立起多部门分工与协作的管理模式。以不同分类不同部门负责的形式明确上报归口和各职能部门的职责，大大提高医务人员上报医疗不良事件的高效性与准确性。通过落实医疗质Ⅰ 级事件Ⅱ 级事件（不良后果事件）Ⅲ 级事件（未造成后果事件）Ⅳ 级事件（隐患事件）事件等级例数 占比（ % ）非手术科室手术科室辅助科室其他事件发生科室例数 占比（ % ）173

中国卫生产业HEALTH STATISTICS 卫生统计CHINA HEALTH INDUSTRY（下转第 178 页）量安全（不良）事件上报制度，多渠道、广覆盖地对医务人员进行培训与宣传，让医务人员全面知晓医疗不良事件的报告途径及对其上报意义，逐步培养医务人员“居安思危”的思想意识，能从临床层面树立风险评估、风险防范的预警意识。 持续改进医疗质量、提高医疗技术水平 持续推动多学科治疗模式（ MDT ），促进医院相关专业的协同发展 强化围手术期管理， 严把手术适应证，对高龄、危重患者进行术前全院讨论，制定手术方案，选择最佳手术时机，保障患者手术安全。

所有手术患者无一例出现术后严重并发症，均顺利康复。推进多学科合作机制（ MDT ）从 2018 年 4 月起，医院创新实行多学科联合查房新模式，推进多学科合作机制（ MDT ），由院长、业务副院长带领医务科、护理部、药剂科、院感办、科教科及相关临床科室主任组成查房小组定期组织各临床科室多学科联合查房。

共进行了 20次多学科查房和典型病例分析，涉及内外科系统，整体效果良好。 全面落实医疗质量安全的十八项核心制度落实，加强巡查督导，规范临床科室诊疗行为 健全医院三级质量控制与安全管理组织框架，明确各部门职责；加强质控部门督导检查核心制度执行和运行病历按要求完成情况；落实医疗质量管理院、科两级责任制，充分发挥科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人的作用利用行政查房、专题培训、中层会、典型不良事件分享等多形式强化医疗安全意识，确保医院制定的各项制度、流程有序执行。院级医疗质量管理小组主要负责每月对全院各临床科室运行情况进行监督、检查及反馈工作，重点督导核心制度落实、病案规范书写、医疗质量自查等落实情况，并将全院临床科室检查结果纳入科室绩效考核体系。各科室成立科级医疗质量与安全管理小组，建立质控记录册。

编写并打印最新《 2018 年医疗质量安全核心制度要点》《某医院住院病案首页填写规范》口袋书，便于临床医务人员查看。 提高医疗技术水平 医疗技术是医疗质量的内在核心，是医疗安全的保障。强化“三基三严”考核，病历书写基本规范、相关专业的业务培训和基本技能如心电图、检验报告单识读、读片会、四穿等比赛，巩固基础知识，将理论知识转化为实际临床技能，不断提升初中级医务人员的业务水平。 增强医疗法律法规意识，保障医疗安全 为了加强医务人员法律意识，识别纠纷隐患、规范诊疗操作、病历书写、保护患者隐私权等，医院不断加大对卫生法律法规知识的考核，要求不同级别、不同年资的医务人员具备相应的法律知识及法律素养。

不良事件分析报告范文 第4篇

1．严格执行护理三查七对制度。

2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。

8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

xx：

你好！

首先，非常感谢你这一年来对我的信任和关照。

这段时间，我认真回顾了这一年来的工作情况，觉得来xx工作是我的幸运，我一直非常珍惜这份工作，这一年多来公司领导对我的关心和教导，同事们对我的帮助让我感激不尽。在公司工作的一年多时间中，我学到很多东西，无论是从专业技能还是做人方面都有了很大的提高，感谢公司领导对我的关心和培养，对于我此刻的.离开我只能表示深深的歉意。非常感激公司给予了我这样的工作和锻炼机会。但同时，我发觉自己从事xx行业的兴趣也减退了，我不希望自己带着这种情绪工作，对不起你也对不起我自己。真得该改行了，刚好此时有个机会，我打算试试看，所以我决定辞职，请你支持。

请你谅解我做出的决定，也原谅我采取的暂别方式，我希望我们能再有共事的机会。我会在上交辞职报告后1－2周后离开公司，以便完成工作交接。

在短短的一年时间我们公司已经发生了巨大可喜的变化，我很遗憾不能为公司辉煌的明天贡献自己的力量。我只有衷心祝愿公司的业绩一路飙升！公司领导及各位同事工作顺利！

敬礼！

申请人：

日期：

2020 年 12 月 03 40 例医疗安全不良事件原因分析及管理对策

韩 宇 天津市天津医院，天津 300000

摘要：目的：分析研究医疗安全不良事件发生的原因，并探讨了几点对应的管理对策。方法：从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本，回顾性分析这些医疗安全不良事件发生的原因。结果：分析结果显示，在非手术科室、手术科室、辅助科室、其他科室发生的医疗质量安全事件分别为 22 例、11 例、6 例、1 例，所占百分比分别为 、、、。；I 级事件、II 级事件、III 级事件、IV 级事件分别为 0 例、1 例、17 例、22 例，所占百分比分别为 、、、；诊疗问题、临床管理问题、其他问题分别为 18 例、16 例、6 例，所占百分比分别为 、、。结论：完善医疗管理制度，强化医疗安全管理，能够避免医疗安全不良事件的出现。

关键词：医疗安全不良事件；原因；管理；对策 中图分类号：

文献标识码：A

医疗质量不良事件指的是因医疗导致的各种损害，该类事件的出现不仅增加了患者的痛苦和负担，还会影响医院正常工作的开展[1] 。防范医疗安全不良事件的出现已经成为各大医院管理的重点，越来越多的医院着手构建多部门联合管理制度，加大对典型安全不良事件的分析力度，并结合实际情况探讨对应的管理对策[2] 。基于此，从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本，回顾性分析这些医疗安全不良事件发生的原因，并提出对应的改进策略，详细分析见下文。

1 1

资料与方法

一般资料

从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本，回顾性分析医疗质量安全事件报表以及期间发生的医疗纠纷、医疗投诉等等。

研究方法

为保证研究的科学性和有效性，根据相关管理方案，医院组建了多部门联合管理工作小组，小组成员必须具有一定的安全管理经验。由多部门联合管理工作小组对随机抽取 40例患者资料进行分析，重点分析诱发医疗安全不良事件的原因，在此基础上提出有效的解决对策，并对实施效果进行评价。

观察指标

回顾性分析上述资料中医疗质量安全事件中科室上报情况、医疗安全事件等级划分情况、医疗事件发生的原因等。

2 2

医疗质量安全事件分布情况

如下表 1 所示，我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取的 40 例研究样本中，非手术科室、手术科室、辅助科室、其他科室发生医疗质量安全事件分别为 22例、11 例、6 例、1 例，所占百分比分别为 、、、。

表 1

医疗质量安全事件科室分布情况（n（%））

发生科室

百分比

非手术科室

22 手术科室

11 辅助科室

6 其他科室

1 医疗质量安全事件等级划分情况

我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取40 例研究样本中，I 级事件、II 级事件、III 级事件、IV 级事件分别为 0 例、1 例、17 例、22 例，所占百分比分别为、、、。其中，II 级事件指的是不良后果事件，III 级事件指的是为造成不良后果的事件、IV级事件指的是隐患事件。

医疗质量安全事件原因分布情况

如下表 2 所示，我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例研究样本中，诊疗问题、临床管理问题、其他问题分别为 18 例、16 例、6 例，所占百分比分别为 、、。其中，诊疗问题中治疗问题和诊断问题分别为 14 例、4 例，所占百分比分别为 、；临床管理问题中临床管理制度问题、器材问题、药品问题分别为 10 例、1 例、5 例，所占百分比分别为 、、；其他问题中服务态度问题、诊疗费用问题、其余问题分别为 3 例、1 例、2 例，所占百分比分别为 、、。

表 2

医疗质量安全事件原因分布情况（n（%））

发生原因

百分比

诊疗问题

18 临床管理问题

16 其他问题

6 3 3

长期以来，医疗质量安全事件是我国医疗事业不得不面临的严重问题。医疗质量安全事件直接关系着患者自身的健康和安全以及医院的发展建设，从社会发展的角度来看，医疗质量安全事件在一定程度上影响着社会的稳定[3] 。近年来人们生活水平不断改善，人们对于医疗服务的需求也在逐步提升，人们对于医疗服务质量提出了更高的要求，因此，开展对医疗不良事件的原因分析工作，对于缓解医患矛盾、促进医院的发展建设有着重要的促进作用[4] 。

常见的医疗质量安全事件可以分为可预防、不可预防两大类，其中前者占绝大多数。本文研究结果显示，我院2017-2019 年上报的医疗安全不良事件多发生在非手术科室，事件等级以 III 级、IV 级为主，医疗质量安全事件原因多为诊疗问题和临床管理问题，具体来说主要体现在几下几方面：首先，部分医务人员基本十八项核心制度执行力度不够，理解不够深入透彻；其次，部分医院人员专业技能水平有待进一步提升；第三，部分医务人员工作纪律性不强，团队合作意识不高；第四，医院部分设备维修不够及时，在一定程度上影响了患者的及时诊疗。在回顾性分析我院医疗安全不良事件发生的原因基础上，我院积极提出了对应的管理对策，详细如下。

首先，积极构建科学的医院患者安全文化。积极建立医疗安全不良事件上报机制，提升医务人员上报的积极性。调查研究统计显示，医疗安全不良事件与患者安全文化二者之间呈负向变化关系。因此，医院管理部门组织了形式多样的患者安全文化教育，在秉承“以患者为中心”理念的前提下，举办了患者安全月、患者安全教程学习等系列活动，在医院形成了良好的安全文化氛围[3-5] 。

其次，加大医务人员教育和培训的力度。针对出现的医疗安全不良事件，医院有关部门组织了专题培训活动，在系统分析不良事件原因的基础上，不断查找内院原因，并构建了多部门分工与协作的管理模式，明确了不同部门的职责，有效的提升了医务人员上报的准确性。为有效落实不良时间上报制度，通过多种宣传方式，提升医务人员的意识，使其明确上报的方式和意义[6] 。

（下转第 310 页）

制剂与工艺 310

2020 年 12 月 03 参考文献

[1]胡 婧 扬.药品生产工艺验证的应用 [J].黑龙江科学,2017(16):54-55. [2] 张 铮 . 无 菌 工 艺 模 拟 试 验 研 究 [J]. 科 技 致 富 向导,2018(4):293-293. [3]李慧,杨忠华.药品生产工艺验证的应用思考[J].才智,2017(22):356. [4]李敏,郭秀侠.关于生物制品工艺验证的审评实践与思考[J].中国生物制品学杂志,2017(6):664-668. （上接第 302 页）

尊敬的护理部主任护长：

你们好，我叫xxx，是xx科的工作人员，现就xx月xx日，这一事件做出检讨。

事情的经过如下：

事情的经过就是这样。此事给我的经验教训有：作为一名未来的南丁格尔应该———

1、具备良好的思想道德素质、科学文化素质、专业素质、心理素质。具有崇高的道德品质，较高的慎独修养，正确的道德行为才能正视现实，面向未来，忠于职守，救死扶伤。工作性质要求我们必须掌握护理学基础知识与基本技能，需要有专业知识，才能具有敏锐的综合分析能力及错误洞察能力，勇于创新进取。健康的心理、乐观、开朗、情绪稳定才能杂繁忙的工作中做到忙而不乱，有条不紊的处理事情。同时要求较强的适应能力，良好的耐力及自我控制能力，灵活敏捷、相互尊重，团结协作才能使工作顺利进行。

2、强化法制观念，严格遵守规章制度。医院和科室的各项徽章制度是长期医疗时间的科学总结和经验总结。因此，我们思想上要重视护理质量，强化法制观念，护理道德观念、服务观念，严格执行各项医疗护理规章制度、操作规程和岗位责任制度。防止护理差错，保证医疗安全，提高护理质量。

3、加强学习，提高护理及护理专业知识还有业务技术水平。护士是专门职业的从事者。拥有专门知识特殊技能，对护理知识及相关药物使用都要掌握，实事求是，提高自己对专业知识的认识，加深理解。增强自己专业信心，促进自己在专业上的成长和发展。

4、专心致志，全力投入工作。护理工作需要我们专心致志的，全力的投入，才能保证护患安全。重视自律，作为护士在进行任何一项护理操作前都要按要求做到“三查七对”以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责，思想集中，一丝不苟，忙而不乱，来不得半点马虎，一丝的马虎大意都隐藏着巨大的护理风险。在严格执行“三查七对”的同时不能凭主观印象，遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报，防止差错，杜绝医疗事故。

5、明确服务对象，体会工作责任的重要性。护士工作的对象是只有一次生命的人，诊视生命。尊重患者的生命权是我们护士的职责，所以护理工作首先考虑的应该是患者的生命安全，同时要提高责任心。因为责任心是我们护士对患者负责的一种自觉心理，是重要的心理素质，也是执行规章制度，防止差错的重要保证。

6、重视和加强心理素质的理论学习和培养。加强心理学理论学习，培养过硬的心理素质，能运用心理学的知识科学进行心理自我调节，从而在繁忙而琐碎的工作中避免因注意力分散、思维定势、粗心大意、过分相信自己，凭“想当然”办事所导致的差错事故。

经历过此此事情后的打算：

我以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误。对于这件事情的发生最主要的原因是自己对药物的认识肤浅和位能按照要求执行“三查七对”，造成病人的损失和影响了医院和科室的声誉。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成安全事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为，并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训，鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。

.一、 医疗安全（不良）事件 的定义和等级划分 定义：本制度中所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 等级划分：医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： 1、Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别： （1）一般医疗安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 （2）重大医疗安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 （3）特大医疗安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。 2、Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 3、Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 4、Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现并修正错误，未形成事实。

.二、医疗质量安全（不良）事件报告的原则 （一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照xxx《医疗事故处理条例》（国发〔1987〕63号）、国家卫计委《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发〔2002〕206号）以及《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。 （二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。 1、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。 2、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

.三、医疗安全（不良）事件的范围 （一）医疗事件：包括误诊误治、麻醉意外、手术并发症（如肺栓塞、深静脉血栓、切口感染或血肿、败血症、肺部感染、医源性气胸等）、导管/介入意外以及其他导致病人住院时间延长或住院费用增加及与病人安全相关的护理意外； （二）药品事件：包括药品管理应用和药品调剂分发（如少给药、药品时机发送错误、包装破损、用法途经错误、拿错处方）、药品不良反应/事件以及其他与药品相关的事件。 （三）护理事件：跌倒/坠床、烧烫伤、压疮、误吸、误咽、窒息、管路事件、约束意外、转运意外、输液不良反应、失禁性皮炎等。 （四）医疗技术检查事件：标本采集、功能检查、医学影像、放射安全等； （五）输血事件：包括输血前检验项目未执行、配型错误、血型错误、错误输注患者、成分输血及治疗错误、记录错误、输血反应、输血量错误、无输血医嘱等； （五）医院感染事件：包括呼吸机所致肺炎、留置导尿相关泌尿系感染、血管导管相关血流感染、手术部位感染、呼吸系统感染、血液系统感染、腹部

.四、医疗安全（不良）事件报告的时限 早发现早报告，Ⅰ、Ⅱ级事件报告时间为1个工作日以内；Ⅲ、Ⅳ级事件1~2个工作做日内；紧急情况下随时电话上报，事后在1个工作日内在医疗安全（不良）事件报告系统内详细填写。

.五、医疗质量安全（不良）事件的上报流程 （一）

Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程：主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科主任或护士长报告，1个工作日内在医疗安全（不良）事件报告系统内详细填写具体内容。 （二）

Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程：主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时，当事人需及时报告科主任或护士长， 1~2个工作日在医疗安全（不良）事件报告系统内填写具体内容。 （三）

相关职能部门部接到报告后在医疗安全（不良）事件报告系统内及时审核处理。同时调查分析事件发生原因、影响因素，制定整改措施，定期通报，督促限期整改。必要时将结果上报分管院领导。质控科每季度汇总各职能部门的报告结果，依据评定标准，提出奖惩和整改措施，对制度或管理缺陷的问题提交院长办公会决议。 （四）

发生不良事件的科室要及时对不良事件原因进行分析，提出改进措施，加强整改，必要时利用PDCA工具，杜绝或减少此类事件再次发生，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

.六、报告途径及部门电话 科室发生不良事件可通过各职能部门电话或总值班电话及医疗安全（不良）事件报告系统（）报告（后续有变化时另行通知）。 相关职能部门电话：医院办公室：2158158；医务科：2159807；护理部：2159802；临床药学科：2159893；控感科：2158669；设备科：2158996；输血科：2158912；保卫科：2158698；信息科：2159282；总值班电话：18009190120。

.七、 医疗质量安全（不良）事件的上报流程

社会实践报告单

一.实践报告撰写的内容与要求

一份完整的实践报告应由以下部分组成：

1.报告题目

报告题目应该用简短、明确的文字写成，通过标题把实践活动的内容、特点概括出来。

题目字数要适当，一般不宜超过20个字。

如果有些细节必须放进标题，为避免冗长，可以设副标题，把细节放在副标题里。

3.摘要(有英文摘要的中文在前，英文在后)

报告需配摘要，摘要应反映报告的主要内容，概括地阐述实践活动中得到的基本观点、实践方法、取得的成果和结论。

摘要字数要适当，中文摘要一般以200字左右为宜，英文摘要一般至少要有100个实词。

摘要包括：

a)“摘要”字样;

b)摘要正文;

c)关键词;

d)中图分类号。

4.正文

正文是实践报告的核心内容，是对实践活动的详细表述。

8 2018 年 年 8 8 月

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气管插管引起的 4 4 例医疗器械不良事件案例分析

任春晓 内蒙古乌海市药品不良反应监测中心，内蒙古 乌海 016000

摘要：目的：集中对一种医疗器械引起的医疗器械不良事件进行案例分析，强化使用单位监测及报告意识，提升风险预警及控制能力，切实提高监测、评价和风险预警能力。方法：对气管插管引起的 4 例医疗器械不良事件，从 3 各方面进行分析评价。

关键词：气管插管；医疗器械不良事件；案例 中图分类号：

文献标识码：A