如下是漂亮的编辑为大伙儿分享的妇科门诊病历范文100份最新9篇，仅供参考，希望能够帮助到大家。

妇科门诊病历范文份 篇一

4． 雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次

签名：xxx

急性鼻炎

××××年××月××日

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。

：T ℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。

Imp：急性鼻炎

1． 注意休息。

2． 抗病毒口服液 10ml tid

3． 感冒通 2＃ tid

4． 1％ 呋喃西林xxx 10ml×1/2-3滴 一日三次

签名：xxx

慢性单纯性鼻炎

××××年××月××日

间断性双侧鼻堵二年余。

两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。

：双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，xxx收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。

Imp：慢性单纯性鼻炎

1) 锻炼身体，增强体质。

2) 1％ 呋喃西林xxx 10ml×1/2-3滴 一日三次

签名：xxx

鼻中隔偏曲

××××年××月××日

双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。

四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用xxx治疗，无明显好转。

：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对xxx效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。

Imp：鼻中隔偏曲

建议手术治疗。

签名：xxx

急性化脓性鼻窦炎

××××年××月××日

右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。

一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。

：T ℃ 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，xxx收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。

Imp：急性化脓性上颌窦炎（右）

1) 克拉霉素 qd

2) 1％ 呋喃西林xxx 10ml×1/2-3滴 一日三次

3) 吉诺通 tid

4) 鼻窦CT（冠状位）

5) 复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗

签名：xxx

鼻出血

××××年××月××日

患者xxx 男，18岁

左侧鼻腔反复、间断出血3天

3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。

：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。

Imp： 鼻中隔偏曲

鼻出血（左）

1，1%xxx及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后，取出棉片，

用卷棉子蘸50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于

出血处而止血。

2，复方薄荷油10ml 点鼻，一日三次

3，忌食辛辣刺激食物

4，三日后复诊

签名：xxx

鼻腔异物

××××年××月××日

患者某某 男 6岁

右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余

两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。

：鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有

一灰白色异物，左鼻腔正常

Imp：鼻腔异物（右）

1，清理鼻腔后用异物钩将异物取出

2，1%xxx点鼻三天

3，口服抗生素

签名：xxx

鼻骨骨折

××××年××月××日

患者某某，女 34岁

鼻外伤后鼻腔出血、外观畸形两小时

两小时前鼻部被他人撞伤，当时鼻腔出血、右侧外鼻塌陷，鼻梁向左偏斜，鼻痛，鼻塞。伤后无意识丧失，无鼻腔流出淡血水样分泌物。

：鼻外观肿胀，畸形，鼻梁向左偏斜，右侧鼻背塌陷，皮肤完整无裂伤，右侧鼻背有明显触痛及骨檫音，双侧鼻前庭及鼻腔内可见血迹，无活动性出血，右鼻黏膜肿胀，中鼻道和中鼻甲视不清，鼻中隔无明显偏曲。

鼻骨侧位片示：鼻骨连续性中断，远端向后下移位，局部软组织肿胀

Imp：1，鼻外伤

2，鼻骨骨折

1，表面麻醉下行鼻骨骨折复位术，术后油纱条双鼻腔填塞

2，抗生素口服

3，两天后复诊，取纱条

签名：xxx

急性外耳湿疹

××××年××月××日

左耳痒伴流黄水3天

3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2年前患过荨麻疹。否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。

:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。

Imp：急性外耳湿疹（左耳）

1. 避免抓耳

2. 硼酸粉 50g 溶于1000ml温水内湿敷

3. 氯氟舒松霜 10g 外用，

4. 仙特明10mg 每日1次

签名：xxx

大疱性鼓膜炎

××××年××月××日

右耳剧痛1天

一天前出现右耳剧痛，闷胀感，听力轻度下降。无发热、咽痛及肌肉酸痛。无耳道流脓及血水。偶尔出现低调耳鸣。无面部及口眼歪斜。无眩晕。一周前有感冒病史。

：耳廓无皮疹及红肿。耳道骨部皮肤充血，鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡，遮盖鼓膜。青霉素过敏史。

Imp：大疱性鼓膜炎（右耳）

1.无菌操作下刺破血泡，听力恢复及耳闷胀感消失

2.索米痛

3.氧氟沙星滴耳液 1支/6滴，滴耳

4.阿奇霉素

签名：xxx

耵聍栓塞

××××年××月××日

双耳听力减退2天

2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小。双耳堵塞闷胀感。轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。

：双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。取出双侧耳道耵聍团块后，见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整。

Imp：耵聍栓塞（双耳）

1.取出耵聍，清洁耳道

2. 3％硼酸酒精 10ml/2-3滴

签名：xxx

外耳道异物

××××年××月××日

右耳内突然剧痛及响动10分钟

10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧。无药物过敏史。

：右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。用2％酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。左耳：（－）。

Imp：外耳道异物（右耳）

1.取出异物

2. 3％硼酸酒精 10ml/2-3滴

3. 阿莫西林

签名：xxx

先天性耳前瘘管

××××年××月××日

左耳前肿痛3天。

患者自幼发现左侧耳前小孔，局部无红肿及疼痛，无分泌物溢出，未予处臵。于十年前起渐觉左耳前不适，局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好转。此后间断反复发作左耳前肿痛，共5次，挤压局部有分泌物溢出，无耳道流脓，听力无减退，不伴发热及头痛，消炎治疗（具体不详）后症状缓解。3天前洗头后左耳前再次出现肿痛，为跳痛，难以忍受，不伴发烧，颈部无肿痛。岁时“双侧扁桃体切除术”。2.十年前“剖宫产”手术史。

：左耳轮脚前方皮肤红肿，隆起，有明显压痛和波动感，其上可见有一个针尖大小孔，有少量脓性分泌物溢出。外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。

右耳（－）

鼻、咽、喉（－）

Imp：先天性耳前瘘管继发感染，脓肿形成 ( 左)

1.切开引流：常规消毒，％利多卡因局部浸润麻醉，于耳前波动感最明显处垂直切开皮肤及皮下，直达脓腔，有约3毫升脓血溢出，伴少量豆渣样物，脓腔各壁有烂肉芽，易出血。用无菌生理盐水充分清洗脓腔，放臵橡皮引流条。

2.明日复查，局部换药。

3.抗生素。

签名：xxx

急性外耳道炎

××××年××月××日

挖耳后右耳剧痛一天。

昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力下降。

：右耳屏压痛（＋），耳廓牵拉痛（＋）。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。

左耳（—）

鼻、咽、喉（－）

Imp：急性外耳道炎（右）

1．2％酚甘油10毫升/滴耳，3/日。

2．抗生素。

3. 局部理疗。

签名：xxx

慢性外耳道炎

××××年××月××日

双耳骚痒三月。

三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。既往史：无特殊。

：双侧外耳不宽，皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整，轻度

妇科门诊病历范文份 篇二

2015年即将结束，我诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。现将诊所年度工作总结如下：

一、我诊所《医疗机构执业许可*》核准的执业科目是科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用*。

二、诊所现有执业医师人，执业护士人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业*书。

三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。

四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者人次，没有发生医疗差错和医疗事故。

五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、传染病登记本、消毒登记本、一次*使用医疗器械毁形登记本和收费*等，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用*开具有处方。

六、加强自身*品采购和保管工作，使用的*品全部从具有*品经营资质的企业购进，购进*品有*。不向非法企业和个人购买*品，不使用假冒伪劣*品和过期、变质*品，确保临床医疗用*安全。

七、诊所自行处理医疗废物，定期定点将医疗废物拿到野外偏僻处焚烧处理（如医疗废物实行集中回收处理，前面文字则改为“诊所医疗废物交由××公司集中回收处理，双方签订有

妇科门诊病历范文份 篇三

1.负责门诊输液室及治疗室的一切临床护理工作。

2.妇科男科的治疗工作。包括；妇科的常规阴道冲洗换药，盆疗，及妇科男科微波，短波，微米光，半导体激光等治疗工作。

3.负责接待门诊外宾的一切诊疗咨询工作。

工作经历

工作时间20xx年6月-20xx年6月供职单位XXX王府井医院

职位护士/医院门诊全科诊所所属行业医疗

工作时间20xx年6月-20xx年9月供职单位北京XXX总医院

职位护士/住院部所属行业医疗

工作描述及业绩在该院工作期间，我对待工作认真负责，对待病人态度和蔼可亲，一切以病人为中心，受到病人的一致好评。

工作时间20xx年6月-20xx年6月供职单位XXX县人民医院

职位护士所属行业

工作描述及业绩该医院为国营性质的一家综合性的二甲医院，由于业务实际操作过硬，曾多次受到科护士长及院方的一致好评。

教育背景

毕业院校湖北省孝感市卫生求职意向怎么写学校

最高学历大专毕业日期20xx年6月

所学专业英语护理护理学类第二专业无

外语水平

其他技能暂无

妇科门诊病历范文份 篇四

作为一名护士我深深地意识到，肩上多的是一份责任，脚下多的是一份动力。怎样才能更好的担负起这份重任？怎样才能更好的完成门诊患者的输液工作呢？经过一段时间的了解，本着关心，爱护，尊重，理解科室几位护士姐妹的态度，我仔细观察科室的每一个成员，摸索她们的脾气性格，掌握她们工作中的优缺点，并根据门诊输液患者在中午十一点左右比较集中的特点，制定了互补性的排班，有条不紊地展开了门诊输液中心的工作。

输液中心是我们医院的一个窗口，在这里门诊病人与我们接触的更多，更密切。一句话，可以反映出一个人的修养；一个动作，可以折射出一个人的品质；一件小事，会把我们医院的形象印在病人的心中。作为一名科室的带头人，我更加严格要求自己，凡事从我做起，率先垂范，以身作则，从而带动全科室人员，在思想上提高自己，在业务上锻造自己，在制度上约束自己。

要加强管理，首先是在思想上提高自己，端正工作态度，爱岗敬业，勤奋工作，积极进取，真正以病人为中心，服务周到，态度和蔼，语言文明，努力把工作做细，做实，做扎实，力求在治疗上精心，护理上细心，真正让家属放心，病人安心。

工作中，这种人性化服务不单是体现在科室内部，它可以扩展到方方面面，大到积极参加各种突发事件的抢救，小到在门诊经常会遇到一些急诊病人或者不知道该找那个科看的病人，我总是不等他们询问，就主动问他们有什么需求，是否需要帮助，把他们领到要找的科室，或是耐心的解答他们的问题。每个患者都是弱势群体，在他痛苦需要时，我们哪怕是一个善意的眼神，一个淡淡的微笑，对他们也许就是整个春天。在我的带动下，我们科室的几位护士也是如此。不管任何情况下，都会微笑着面对患者，百问不烦地耐心解释，只要患者需要，病情需要，工作永远是第一位的。我们付出的只是自己的一份热情，而收获的却是患者对我们输液中心的信任和好评。

生活就是一面镜子，你对他笑，他就会对你笑，我们的患者也是一面镜子，你对他笑，他也会微笑地回报你。临床实验室没有规矩不成方圆，有了良好的医德，我们还需要严格的制度。在不折不扣地遵守医院各种规章制度的前提下，我和大家一起制定了科室的各种工作细则，明确各班职责，从我做起，带领大家早上班晚下班，只要病人需要，不计较个人得失，没有时间和节假日的概念，这样我们相互之间常督促，勤落实，保障了最高效，最积极的工作热情。

精湛的技术是我们工作的核心。在门诊，有很多患儿家长就是冲着我们医院良好的小儿头皮静脉穿刺技术来得。这就促使我们在热情服务的同时更加注意加强自己的业务水平，提高自己的各项护理技能，特别是小儿头皮静脉的穿刺，力求做到一针见血，把治疗带给孩子的痛苦减到最小。工作闲暇时我带领大家一起讨论小儿头皮针的进针角度，方位，固定方法，小儿发热的护理，老年患者门诊输液的临床观察等等。在输液过程中，我要求大家认真执行三查七对制度，根据药物性质及病人个体差异严格控制输液速度，严密观察病情变化，随时了解患者情况，确保患者安全有效的做好治疗。值得高兴的是我们良好的医德，热情的服务，精湛的技术保障了门诊工作的顺利进行，换来了无数门诊患者的健康和笑容。

当然，工作中总会有许多不如意，也会有个别病人对我们繁忙的工作不理解，摆正心态是最重要的。珍惜自己的工作，尊重所有病痛的人，没有什么比拥有健康的身体更重要的，面对一个失去将康的病人，我就会想，我比那些病痛的人幸福多了，没有人应该吝啬自己快乐，我要把我的快乐传递给每一个经受病痛的患者。通过近一年时间的工作实践，使我更深层次的认识到一个护士长应有的职责，以后我要更加努力地把这支护理队伍带好，协助各科室的工作，更多的与各科室的医生们进行沟通，更详尽的掌握每一个病人的情况，以便更出色的完成门诊护理任务。

心中有梦想，行动才会有方向，在新年度的工作中，我将进一步明确自己的工作目标，扎扎实实学习，实实在在工作，认认真真为患者服务，为医院树品牌。

妇科门诊病历范文份 篇五

医生的工作职责包括哪些呢

1、在组长的领导和各级上级医师的指导下，负责本专业的各项医疗工作，担任住院、门诊、急诊的值班工作。

2、对接诊病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱、处方，并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和物理检查工作。

3、及时填写门诊日志、传染病登记本、传染病报告卡、发热病人登记本及其他登记本。

4、书写病历。新入院病员的病历，一般应在病员入院后24小时内完成。负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。及时书写门诊病历。

5、向上级医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

6、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

7、参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。上级医师查房(巡诊)时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。

8、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

9、负责完成学校的各项预防、保健和体检工作。

10、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

11、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

12、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

妇科门诊病历范文份 篇六

回首20xx，自己在xx工作的又一年，从门诊开业到现在一直在妇科医师这个岗位上工作，尽一名医师的本分，为病人解除病痛，小的时候生病了，去医院看看医生，病自然就好了，那时想着医生真的好了不起啊，可以给人们赶走病痛，带来健康，从此看到穿白大褂的医生，心中便多了一份敬畏和羡慕，于是当一名医师也就成为了我的梦想，后来如愿进入了医学的殿堂学习，毕业后终于也做了医生，看到自己诊治的病人身体康复，自己真的很开心，也很有成就感！喜欢看到病人康复后喜悦的笑脸，喜欢听到病人对我说：“谢谢你医生！”，得到病人的认可，是作为医生最高兴的一件事情！

我知道想要得到病人的认可，需要有精湛的医术、良好的服务态度和有效的沟通技巧，我也一直在努力着，尽自己的能力做好自己的工作，总体来说20xx年比20xx年的业务是有所提升的，但是离我们的目标还有相当一段距离，首先从自己身上找原因：

（一）精湛的医术：

医学是一个实践性很强的行业，在慢慢地实践中才能不断地积累经验，一种症状可以是多种不同的疾病，一种疾病也可以有多种不同的症状，这需要医生详细的问诊及细心的检查，给予明确诊断，才能对症治疗，对病人负责，这是医生最起码的责任心！有人说“你犯的错误越多，进步就越大”，可是医学例外，医务人员绝对不能犯一点错误，毕竟人的生命只有一次，在从医过程中，我一直在告诫自己一定要谨慎小心，医学来不得半点马虎，我自己也觉得压力很大，在20xx年的接诊中，认识到自己还有很多不足，遇到不懂的地方，除了看书加强理论知识的学习外，我还想要多了解其他医院、门诊的医生的诊治措施和方法，学习她们成功的病例和好的经验，改进自己的不足，我也希望能有学习进修的机会进一步提高自己的技术水平，另外要把B超学会，让自己多掌握一门技术，更好的为病人服务！

（二）良好的服务态度：

时常听到这样一句话“态度决定一切”，是的，医学也是一个特殊的服务行业，对于服务行业来说，一个好的态度就是一个好的开始，在人与人的接触中，第一印象真的很重要，以积极乐观的心态来工作，用我的热情、热心去为病人服务，“一个微笑、一声问候、一杯开水”，这是王总在骏德刚开业不久时对我们说的话，我一直铭记在心，本来病人身体不舒服，就比较急躁痛苦，所以作为医生有时得需要更多的耐心和爱心，去对待病人，一句宽慰的话语或者一个善意的眼神，都可以让病人感到温暖，尽量给病人一个和谐融洽的就医环境，这一直是我对自己的要求。

（三）有效的沟通技巧：

患者就诊的过程其实就是一个沟通的过程，所以我觉得沟通是很重要的，目前我国的医疗现象比较混乱，时常看到媒体曝光一些不好的医学行为，这对患者造成了很大的负面影响，在我所接诊的病人中也有很多是带着忐忑不安的心情，甚至是怀疑的态度过来看病的，医生就得通过与病人的沟通，来消除病人的这种顾虑，相互信任，病人与医生建立起良好的关系，这对疾病的治疗有很大的帮助，病人能够按照疗程规范的治疗，身体才能早日康复！所以作为医生，一定要让病人接受你，信任你，在这方面我觉得我还要加强学习，多读些关于沟通、心理咨询方面的书籍，完善自己的不足，也希望单位能举办一些关于“沟通技巧”方面的培训，在学习中成长，xxx曾说：“活到老，学到老”，特别是现在的社会，知识更新得很快，只有不断地充电，才能适应社会的发展，学习，学习，再学习，为让自己成为一名优秀的医生而奋斗！

展望20xx，我很幸福，因为我从事的一直是我所喜爱的工作，白大褂是洁白的，医生是神圣的，就像我们的企业歌曲《天使在人间》里面唱的：“让人们身心健康成为共同信仰，仁德诚信是我们精神的力量。相信天使在人间，相信德典在身边，不管永远有多远，我们都伴随你过好每一天。”，是的，这也是一名医生心灵的歌唱，我将用我的行动，建立起医患之间的信任，想病人之所想，急病人之所急，病人的健康是我最大的心愿！同时谨记我们门诊的经营理念：“安全、有效、方便、经济”，坚持“以病人为中心”的原则，努力让自己做得更好！做到最好！

在x主任的领导下，骏德门诊是一个团结、友爱，气氛融洽的大集体，我感觉在这里工作很开心！感谢x主任及公司领导，给了我们这样一个愉快的工作环境，还要感谢领导及同事们对我的帮助和支持！谢谢！

妇科门诊病历范文份 篇七

1．现病史

（1）闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。

（2）阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。

（3）腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。

（4）腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。

（5）白带：量、性质、持续时间。

2．婚姻史

结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫^v^检查情况。

3．月经史

应较为详细地记录。

4．生育史

胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。

5．体格检查

（1）腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。

（2）妇科检查：外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、^v^、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。

阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。

宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。

宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。

附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。

妇科门诊病历范文份 篇八

篇一：诊所执业校验年度工作总结

一年来，我诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。现将诊所年度工作总结如下：

一、我诊所《医疗机构执业许可*》核准的执业科目是科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用*。

二、诊所现有执业医师人，执业护士人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业*书。

三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。

四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者人次，没有发生医疗差错和医疗事故。

五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、传染病登记本、消毒登记本、一次*使用医疗器械毁形登记本和收费*等，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用*开具有处方。

六、加强自身*品采购和保管工作，使用的*品全部从具有*品经营资质的企业购进，购进*品有*。不向非法企业和个人购买*品，不使用假冒伪劣*品和过期、变质*品，确保临床医疗用*安全。

七、诊所自行处理医疗废物，定期定点将医疗废物拿到野外偏僻处焚烧处理（如医疗废物实行集中回收处理，前面文字则改为“诊所医疗废物交由××公司集中回

妇科门诊病历范文份 篇九

问题一：跪求一妇科病历范文 患者XX,女，24岁，吉林人，满族，已婚，主因宫内妊娠33+5周，反复无痛性 *** 出血2个月于2004年11月2日10Am入院。

一，病例特点：

1,已婚未产育龄女性，反复无痛性 *** 出血。

2,患者平素月经规律，7/30天，末次月经2004年3月9日，预产期2004年12月16日。妊1产0,停经40+天出现严重早孕反应，因尿酮体阳性，在社区医院输液7天，好转；孕10+周曾出血1次，休息后缓解。孕5月感胎动至今；定期产检，唐氏风险筛查低风险，孕24周50g葡萄糖筛查，后复查OGTT正常。孕5月至今有不规律宫缩，口服多力玛5mgTid至今。孕26周出现无诱因突发下腹痛及 *** 少量出血，色暗红。查B超示胎盘低置，收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转。于孕27周，31周再次出现无诱因 *** 出血，B超示胎盘下缘达宫颈内口，予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转。1个半小时前无诱因无痛性 *** 出血，量多于月经，为进一步诊疗收入我院。对青霉素过敏。

3,查体：℃,P80次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg.一般情况好，心肺(-),肝脾触及不满意。产科查体：腹部：膨隆，宫高36cm,腹围98cm,先露头，浮，胎心152次/分，有弱宫缩，约2-3次/20分钟，压力弱。骨盆测量，肛查：未查。

4,辅助检查：B超：单活胎头位，双顶径，腹围×,股骨长，胎盘I度，羊水，胎盘下缘达宫颈内口。子宫前壁平脐处可见实性低回声结节。胎儿脐带绕颈1周。

二，诊断与鉴别诊断：

1. 宫内妊娠33+5周，妊1产0,头位：患者平素月经规律，7/30天，末次月经2004年3月9日，预产期2004年12月16日。停经40天自查尿妊反(+),停经40+天出现重度早孕反应。孕5月感胎动至今；查先露头，浮，胎心152次/分，考虑此诊断较明确。

2,边缘性前置胎盘：患者现宫内妊娠33+5周，孕期反复无痛性 *** 出血，孕1储+周曾出血1次，休息后缓解。孕26周出现无诱因突发下腹痛及 *** 少量出血，色暗红。B超示胎盘低置，收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转。后于孕27周，31周再次出现无诱因 *** 出血，孕31周行B超示胎盘下缘达宫颈内口，予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转。1个半小时前出现无诱因无痛性 *** 出血，量多于月经。故考虑此诊断较明确。B超提示胎盘下缘达宫颈内口，故考虑为边缘性前置胎盘。

3,胎盘早剥：患者1个半小时前出现 *** 出血，量多于月经，故应与本诊断鉴别。但患者无妊高病，无外伤史，出血呈现反复无痛性的 *** 出血，查体未见明显活动性 *** 出血；腹部子宫放松好，未见宫底升高。经B超提示胎盘下缘达宫颈内口。胎盘后未见异常影像。故考虑本诊断目前可除外。必要时可复查B超或待手术后进一步证实。

4妊娠合并子宫肌瘤：孕妇B超发现子宫前壁平脐处可见实性低回声结节。支持本诊断的成立。

5,胎儿脐带绕颈1周：患者B超提示胎儿脐带绕颈1周。故考虑本诊断可能。待产后明确本诊断。

三，诊疗计划：

完善各项入院常规检查，急查血尿常规，凝血全套，心电图检查。膀胱充盈下复查

B超注意胎盘位置。

目前患者一般情况尚可，胎儿尚未足月，拟期待治疗。配浓缩红细胞200mL.卧床

休息，密切监测患者宫缩， *** 出血情况，保留24小时会阴垫，监测胎儿宫内安危(自数胎动，胎心监护1次/周),每日吸氧3次，每次半小时。

予25%硫酸镁60......

问题二：无痛人流病历怎么写 病情分析：

就诊的时间：年月日

主诉：停经多少天

现病史：末次月经：年月日，几号早孕检测为阳性，要求做人流手术

过去史：传染病等有无。

月经史及婚育史：末次月经日期，周期正常与否，结婚否，怀孕过几次，人流过几次

个人史：生活有无不良嗜好，有无吸毒吸烟酗酒等情况。

家族史：无特殊

体检：呼吸：次/分，脉搏次/分，心率次/分，血压/mmHg，头面颈部无异常，心肺无异常，腹部无异常。四肢无异常。神经系统无异常。妇检子宫稍增大，质偏软，无压痛。宫颈光滑， *** 内分泌物无异味，色白。

指导意见：

辅助检查：B超诊断：宫内早孕。孕囊大小。

诊断：宫内早孕

处理：1.人流术2.术后预防感染及促进子宫复旧治疗。3.术后四周内禁性生活。有异常随时就诊。

问题三：妇科门诊病历怎么书写？ 建议：病情分析：你好，病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。指导意见：病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

问题四：求妇产科病例范文，妇产科病例怎么写？ 一篇好的医学论文，要求具备两个方面：其一是论文内容的科学性、先进性、实用性；其二是写作技巧上要文字简洁、观点鲜明、图表恰当。