每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。大家想知道怎么样才能写一篇比较优质的范文吗？本文是美丽的小编为家人们整编的护士护理病历书写【通用3篇】，仅供借鉴，希望对大家有所帮助。

护理病历 篇一

关键词：电子病历；质量控制；血管外科；护理工作；应用价值

1随着医院信息化不断发展，电子病历系统已逐

渐取代了传统纸质病案，具有书写快捷、格式规范、记录清晰等特点，护理电子病历可减轻护士工作强度，规范护士行为，提高护理文书书写水平[1-2]。护理电子病历是患者入院后护士护理患者的全部活动过程所形成的资料总和，是病案的重要组成部分之一，主要包括文字、图案、符号、表格等资料，护理电子≮www.kaoyantv.com≯病历的使用减少了护理人员的工作量，大大减少了字迹潦草、涂改、页面不整洁、重抄现象，体温单也不存在图案不齐、刀片划痕修改、连线不整齐等现象，但在运行后发现护理电子病历在给临床工作带来便利的同时，仍然存在一定程度的缺陷和不足，电子病历进行质量控制是提高护理电子病历质量的关键，同时也是护理质量管理的重要环节[3-5]，血管外科患者大多属于高龄患者，且合并基础性疾病较多，且术后对患者创伤较大，增加了护理工作的难度，也对护理电子病历质量提出了更高的要求，本研究探讨电子病历质量控制在血管外科护理工作中的应用价值，现报道如下。

1资料来源与方法

1.1一般资料。选取2017年8月1日-2018年12月31日期间，某院血管外科病案134份，以电子病历质量控制实施时间(2018年3月1日)为节点，分为实施前组(61份)和实施后组(73份)，本科室书写病历护士共30名，年龄21~35岁，平均年龄(28.31±3.05)岁；职称：主管护师3例，护师6例，护士21例；学历：大专14名，本科16名。病案资料情况：实施前组男35例，女26例，年龄42~76岁，平均(69.36±8.27)岁，病程1~5年，平均病程(2.35±0.91)年；对照组男42例，女31例，年龄41~83岁，平均(66.12±7.39)岁，病程1~6年，平均病程(2.09±0.71)年。患者年龄、性别、病情手术方法、等一般资料无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。1.2研究方法。实施前组采用常规流程书写、核对电子病历，每月由护理部进行运行病历抽查，病案室进行终末病案抽查，对电子病历出现错误及时进行纠正。实施后组建立个人-科室-医院三级质量控制体系，具体措施如下：(1)个人控制。对血管外科全体护士进行规范化培训，并建立考核制度，尽可能减少缺陷病案发生，在将电子病历归档时，应再次核对后进行提交，确保病案完整性和有效性。(2)科室内部控制。成立血管外科质控小组，由护士长和经验丰富的3名主管护师组成，每周应至少检查两次，对医嘱处理记录、病历书写情况进行详细检查监督，应密切关注血管外科患者病情，并根据相应动脉血管和静脉血管疾病进行核查，密切关注患者临床指标，科室内部采用一班对一班、夜班对日间的对接方式，且质控小组应重点对病重、病危、病情复杂大手术患者病案进行特殊监控。(3)医院质控组控制。由医院成立专门质控小组，通过信息管理系统对病案进行实施监督并抽查，由于血管外科性质特殊性，手术创伤较大，后遗症较多，故确保每个星期抽查病案份数在五份以上，其中应至少包含两份危重病例，并对检查结果进行评分，发现问题及时对科室进行反馈，并定期开展护理电子病历讲评制度，对优秀和缺陷病案进行对比展开讨论，找出其中的差距，不断提高和改进护理电子病历质量。1.3观察指标。(1)护理记录缺陷，包括记录不及时、记录不一致、缺手工签名、代签、复制粘贴。(2)环节质控结果反馈耗费时间和病案质量评分。1.4统计学处理。使用SPSS21.0进行统计分析。反馈耗费时间和病案质量评分为计量资料，采用t检验。不良事件和护理缺陷发生率为计数资料，采用χ2检验。P＜0.05表示组间有统计学差异。

2结果

2.1缺陷发生率比较。电子病历质控实施前后分别发生护理缺陷28份和7份。电子病历质控实施后护理缺陷发生率(9.59%)明显低于实施前(45.90%)，差异有统计学意义(χ2=22.707，P=0.000)，见表1。2.2环节质控反馈耗费时间及病案质量比较。质控实施后，环节质控结果反馈耗费时间(2.18±0.31)明显少于实施前(4.92±0.58)，病案质量评分(97.06±4.69)明显高于实施前(87.62±3.17)，差异有统计学意义(t=34.860、-13.370，P=0.000)。见表2。

3讨论

护理病历书写 篇二

一年级总人数23人，考试总分1787分，均分为分，及格人19人，及格率，合格率为，优生率为40%。本次考试内容的分为十一项内容，每项内容都是本册教材的基础中重点。

本次测验取得成绩得主要原因：

内容符合年级学生的特点，内容的范围比较的广，从字到词，从词到句始终紧扣教材与生活实际。从学生的总体成绩和上学期期末成绩相比只保持平稳考试阶段，没有上升，也没有下降，但和同年级比，我认为分相差不大，总体成绩还是落后的。

通过本次的测查，可以看出教师在平时教与学中存在不少的问题：

1.教师的经验不足，对新的教材理解不透。

2.对学生的书写抓得不实，造成个别同学书写差胳膊少腿。

3.答题粗心大意，有易漏的现象。

4.题型训练花样少，死板。

5.抓两头学生不够扎实，中间学生和特差生距离太大。

改进措施：

1.教师深钻年纪教材，熟悉年纪特点，正确把握教材的重难点。

2.多看，多听适合年纪教学资料，经验，不断改进教学方法。

3.在教育教学中，注重学生学习习惯的培养，能力的培养，尤其是写字必须要求正确，规范。

4.在平时的作业，师尽量做到面批面改，发现问题及时改正。

5.阅读教学做到以“读”字当头，多读，精讲，多练填空，重视朗读背诵的指导及言语积累。

6.多于家长配合，狠抓学生的书写。

7.重视单元测试，让学生多熟悉不同题型。

8.在班内形成以好带差，促进“互学互帮互进步”的新风尚。

奋斗目标：

在后半学期师要认真熟悉吃透本年级教材的重点与难点，要狠抓差生，特别是王海娟，马佳丽，力争期末考试成绩排列在平行年级中或者是中上。

护士护理病历书写 篇三

1、严格按照护理文书质量检查标准检查病历，按浙江省护理文件书写规范书写病独联体。

2、重点加强中医护理文书书写质量的提高，组织各级人员学习并熟练应用。

3、护理文件书写要求及时、准确、客观、完整。

4、护理文书质控员每月对护理文书质量进行全面检查。

5、护理文书质控小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施、记录时间及内容。

6、护士长严把出科病历质量关，对出科病历及时检查。并就存在问题及时召开科室会议，落实改进措施。